平安养老险安徽分公司以案说险：关于“保险补偿原则”

【案例介绍】

客户洪女士在保险公司为孩子投保了一份学平险。2020年12月7日，被保人因外伤致左小腿肿痛、活动受限1小时，入院后诊断为“左胫骨骨折”。

经调查，客户本次事故有民事判决书，其中被保人承担20%的责任。在此基础上，保险公司将其合理费用根据学平险赔付比例进行审核赔付。

案件结案后，洪女士打电话拨打理赔电话咨询，表示对此次理赔申请赔付结果不能理解，要求公司应该按照自己的总费用进行比例审核。

【案例分析】

费用补偿型医疗保险存在损失补偿原则：是保险人在保险合同所约定的危险事故发生之后，对其所遭受的实际损失或损害，可以获得充分的补偿。但是补偿应以实际损失为限，以保险金额为限，以保险利益为限。

本案客户80%的费用已由第三方进行承担，保单明确保险公司在本合同保险责任范围内给付各项医疗费用保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何保险机构）获得医疗费用补偿，对于被保险人发生的各项保险责任范围内的合理医疗费用，本公司在扣除被保险人已从其他途径获得的补偿后，对于剩余部分医疗费用根据本合同约定给付各项医疗费用保险金，但各项医疗费用保险金的累计给付金额以各项医疗费用保险金额为限。即本案被保人实际承担的费用仅为总费用20%，故以此进行审核。

【案例启示】

费用补偿型医疗保险适用损失补偿原则。因为意外或者疾病产生的医疗费，不管门诊还是住院，不会由于保险而获得额外的利益。